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附件：
申請編號：
綠色建材評價標識申報書
申報企業： （蓋章）
申報產品：
申報星級： □二星級 □一星級
申報日期：
二〇一六年三月
填 表 說 明
（請在填寫申請表及申請文件前認真閱讀本說明）
1．本申報書適用于一、二星級綠色建材標識的申請。
2．本申報書中帶有□的條款為選擇項，請在適用的□中打√。
3. 本申報書表格中不適用的欄目或數據不詳的，在對應的欄中打“/”。
4．本申報書所有填報項目（含表格）頁面不足時，可另附頁。
5．本申報書應用電腦打印，并清晰、準確。
6．請認真填寫本申報書及后附的資料，任何瞞報/誤報/漏報（無論是有意或無意造成）均將導致本申請無效。
7．本申報書及相關申請文件填好后，需提交至相應的綠色建材評價機構。
申 請 企 業 聲 明
我單位自愿申請綠色建材評價標識，申報書內容由本單位組織填寫，本單位承諾所填寫內容和提供的文件均真實、有效，承擔所有因失實而引發的各種后果。
本單位保證遵守《綠色建材評價標識管理辦法》、《綠色建材評價標識管理辦法實施細則》及其他配套的規章制度，接受綠色建材評價機構對本單位申報材料進行的相關評價和監督管理。本單位承諾獲得綠色建材評價標識后按規定使用綠色建材證書和標志，并對產品質量負全部責任。
法人代表（簽名）：
申請單位（公章）：
年 月 日
申 報 材 料 說 明
申請企業應填寫《綠色建材評價標識申報書》，并與所需附件材料裝訂成冊并加蓋企業公章后，報送至綠色建材評價機構。以下為附件材料清單。
1. 企業營業執照副本復印件（加蓋公章）；
2. 行業準入證明或生產許可證復印件（適用時）；
3. 具有綜合類檢測資質的法定檢測機構出具的距申請日一年內的產品抽樣檢測報告，檢測報告應涵蓋與所申請產品對應的綠色建材技術要求規定的項目；
4. 符合相應綠色建材技術要求中規定的涉及生產企業要求的證明材料，包括有效期內的質量管理體系、環境管理體系、職業健康安全管理體系和能源管理體系認證證書等能證明企業符合綠色建材技術要求的相關文件（加蓋公章）；
5. 產品生產使用報告（包括產品介紹、生產控制和工程應用等，按模板要求編寫）；
6. 其他與申報產品相關的材料，包括用戶使用證明、產品獲得的獎勵、推廣應用證書等復印件（加蓋公章）。
× × 產 品 生 產 使 用 報 告
（編寫大綱）
? 產品介紹
說明：詳細介紹所申報產品本身的性能特點、執行標準、應用范圍和領域，必要時可附圖說明。
1.1 產品簡介
1.2 產品規格
1.3 產品技術參數
1.4 產品執行標準
1.5 產品應用領域與適用范圍
二、生產控制
說明：請詳細描述所申報產品的原材料組成、原材料供應商選擇、生產設備型號、生產工藝流程以及質量控制手段和措施等，必要時可附圖說明。
2.1 原料選用
2.2 生產設備
2.3 生產工藝
2.4 質量控制
三、工程應用
說明：請詳細描述所申報產品的施工安裝說明，包括施工工藝、施工要求等，以及典型的工程應用案例，必要時可附圖說明。
3.1 施工安裝說明
3.2 工程應用案例
× × 產 品 自 評 估 報 告
? 自評概括
1、控制項
條文號 | 條文內容 | 自評結果 |
小結 | ||
注：符合打“√”，不符合打“×”，不參評打“○”。
2、評分項
條文號 | 條文內容 | 自評得分 | 權重 | 加權得分 |
合計 | —— | |||
實際得分：扣除不參評項后，加權得分之和除以權重之和 | ||||
注：不參評打“○”。
3、加分項
條文號 | 條文內容 | 自評得分 |
合計 | ||
4、星級評價
控制項 | 總分 | 星級自評 |
□一星級 □二星級 |
二、條文詳細自評
條文 內容 | |||
條文 類型 | □控制項 □評分項 □加分項 | 單項結論 | □符合 □不符合 □不參評 □自評分： |
詳細情況說明 | |||
證明材料索引 | |||
注：本表可復制，每條對應一頁。
